외래진료 300회 넘으면 본인부담 90% 2027년 시행

이번에는 건강보험 외래진료 본인부담 기준 변경 소식을 정리해 봤습니다. 병원을 자주 다니시는 분들이라면 특히 눈여겨보실 만한 내용이에요.

뭐가 바뀌나요

지금까지는 1년 동안 외래진료를 365회 넘게 받으면 그 초과분부터 진료비의 90%를 본인이 부담하는 제도가 있었습니다. 2024년 7월에 도입된 제도인데, 평균 20% 수준이던 본인부담률을 365회 초과분부터 90%로 확 올려서 과도한 의료 이용을 줄여보자는 취지였죠.

이번에 보건복지부가 이 기준을 365회에서 300회로 강화하는 국민건강보험법 시행령 개정안을 국무회의에서 의결했습니다. 앞으로는 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 연 300회면 주당 약 6회꼴로 병원을 다니는 수준이라고 하니, 결코 적은 횟수는 아니에요.

언제부터 적용되나요

개정안에 따라 2027년 1월 1일부터 새 기준이 적용됩니다. 지금 기준으로는 아직 시행 전이고, 2026년 하반기에 시행령 개정 절차를 거쳐 2027년부터 본격적으로 적용되는 구조예요.

그러니까 올해나 내년 상반기까지는 기존대로 365회 기준이 유지되고, 2027년이 되는 순간부터 300회 기준으로 바뀐다고 보시면 됩니다.

누구한테 해당되는 얘기인가요

일단 대상은 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하는 환자입니다. 정상적으로 병원 다니시는 대부분의 분들은 여기 해당될 일이 없을 거예요. 다만 여러 병원을 옮겨다니며 진료를 반복해서 받는, 이른바 과다 외래이용자를 겨냥한 조치라고 보시면 됩니다.

여기서 중요한 부분이 하나 있는데요, 질병 치료 과정에서 정말 잦은 외래진료가 불가피한 환자들, 예를 들어 희귀질환자 같은 경우는 보호장치가 그대로 유지됩니다. 무조건 300회 넘었다고 다 90% 부담을 지우는 게 아니라, 의학적 타당성을 심의해서 예외를 인정해주는 절차가 있다는 뜻이에요.

또 하나 눈에 띄는 변화는, 의료기관이 환자가 다른 병원에서 이미 받은 CT나 MRI 검사 내역을 확인할 수 있게 된다는 점입니다. 불필요한 중복 검사를 줄이고 환자 안전을 높이려는 목적이라고 하는데, 이 부분도 같은 개정안에 포함돼 있어요.

본인부담금은 어떻게 내나요

본인부담률 90%가 적용되면 본인부담금은 병원에서 진료받을 때 그 자리에서 납부하거나, 만약 미납된 부분이 있으면 건강보험공단이 나중에 사후적으로 징수할 수 있다고 합니다. 즉 진료 당시 못 냈다고 그냥 넘어가는 게 아니라는 얘기죠.

그리고 연 300회를 초과하는 과다 외래이용자에게는 단순히 돈만 더 걷는 게 아니라 건강관리 정보 제공이나 의료이용 현황 모니터링, 맞춤형 상담 같은 서비스도 함께 제공할 예정이라고 해요. 필요하면 지역사회 자원과 연계해서 통합적인 건강관리 서비스까지 지원한다고 하니, 벌칙성 조치라기보다는 관리 차원의 접근에 가까워 보입니다.

내 진료 횟수는 어디서 확인하나요

본인이 연간 외래진료를 몇 번 받았는지 궁금하다면 국민건강보험 홈페이지나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있습니다. 앱 기준으로는 건강iN 메뉴에서 나의건강관리 들어간 다음 진료 및 투약정보를 보면 됩니다. 본인부담차등화 제도에 대한 자세한 내용은 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원 홈페이지 공지사항에서도 확인 가능해요.

평소 여러 병원을 자주 오가시는 분이라면 2027년 이후부터는 연간 진료 횟수를 한 번쯤 체크해보시는 게 좋을 것 같습니다. 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

참고: 한겨레, MBC, 경상시니어신문, 보건복지부 공식 블로그

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